För nära?
Var ute på stan i veckan när en merca körde upp bredvid mig. Rutan vevades ner och ut tittade en brunbränd kille dubbelt så gammal som mig själv. "Hej Underläkaren!" sa han och log brett. Jag kände inte igen honom för fem öre, och hur kunde han veta vad jag hette? "Det är jag, Patienten, med gallblåsan!" utbrast han som svar på mitt frågande ansiktsuttryck varpå jag mindes den pratsamma patienten jag haft på kirurgen: Det var ju "5:2" vars gallstenar jag både diagnostiserat och opererat.
Vi pratade lite smått, tog i hand och begav och sedan var och en hem till sitt. Vi kommer nog inte att träffas igen.
Men han finns där ute, tillsammans med ett växande antal före detta patienter som kommer att dyka upp i min vardag när jag handlar på ICA, tränar på gymmet eller väljer underkläder på H&M. När privat och jobb möts på ett sätt som inte alltid kommer att utmynna i ett gemytligt samtal genom en vindruta. Kanske kommer snart den dag då en patient ringer hem till mig för att diskutera sina åkommor, vill lägga till mig som vän på facebook eller - ännu värre - börjar terrorisera mig för något "felaktigt" beslut jag tagit.
Kanske har jag ett starkt argument för att inte vara så hjärtlig med mina patienter. Eller så är jag bara nojig - allt som hänt är att en patient hejat på mig i all enkelhet!
AT-tentan
Efter 5,5 års universitetsstudier och 18 månaders AT-tjänst är det så dags för den avslutande tenta som möjiggör för Underläkaren att ansöka om legitimation hos socialstyrelsen: AT-tentan. Eller "Examination efter Läkares Allmäntjänstgöring" som det heter när det ska vara lite finare.
I början av AT-tjänsten kändes den oändligt avlägsen och lättnaden över att slippa plugga var enorm. Då var det action som gällde och kunskapen växte på ett nytt sätt. Det var en fantastisk tid. Jag hade faktiskt aldrig ambitionen att plugga varje vecka under AT:n. Hursomhelst har den börjat närma sig och till min förvåning var det faktiskt inte särskilt motigt att börja plugga igen, jag hade fått min välbehövliga paus. Eller plugga och plugga, erfarenheten säger mig att ett gott tentaresultat inte bara handlar om kunskap.
Att vara bra på att skriva tentor handlar, enligt min erfarenhet, om:
1) Att lära sig förstår vad frågeställaren vill ha för svar
2) Att lära sig det som det ofta frågas på
3) Att minimera sina slarvfel
4) Att läsa på allt som tagits upp på kursen som föregår tentan
Eftersom punkt fyra i mitt fall innbär att jag skulle behöva gå igenom cirka en hyllmeter litteratur och tre hyllmeter anteckningar har jag koncentrerat mig på punkt 1 - 3. Efter att ha gått igenom de senaste årens AT-tentor tror jag att jag börjar skapa mig en ganska bra bild av vad som behövs för att kunna skriva en med hyfsat resultat.
Reflektioner kring punkterna ovan:
1) På frågan: "Hur vill du utvidga anamnesen?" är det nästan alltid rätt med: Tidigare och nuvarande sjukdomar, mediciner, heriditet, social situation, rökning, alkohol och droger (specillet inom psyk), debut av aktuellt symtom och utveckling därav (inom kirurgin är smärtanamnesen och avföringen alltid central). I status ska man inte glömma thyroidea, lymfkörtlar och bröst vid minsta malignitetsmisstanke. Och PR, alltid!
2) Återkommande medicinfrågor är hjärtinfarkt och vilka mediciner man skall stå på efter en sådan, EKG tolkning och inflammatorisk tarmsjukdom. På psykiatridelen vill de nästan alltid ha utredning med diverse skattningsformulär och diagnosen skall sättas enligt ICD 10 eller DSM IV, du skall dessutom kunna diagnoskriterierna utantill framförallt för alkoholberoende, missbruk, depression, schizofreni och personlighetsstörning. Kirurgerna vill som sagt alltid ha en noggran smärtanamnes, ett amylasvärde och en buköversikt. Allmänmedicin handlar ofta om hypothyreos, anemi och dyspepsi.
3) När du skrivit ett svar, gå tillbaka till frågan och fråga dig: Vad vill frågeställaren veta och har jag svarat på det?
Måste jag tillägga att det viktigaste inte är tentaresultatet utan den kompetens som det tyder på? Starkaste intrycket efter en tids pluggande är som tur är att man har lärt sig enormt mycket under AT:n. Och även tack vare pluggandet har jag lärt mig massor genom att jobba med fall och facit. Man får en feedback som ofta saknas på kliniken.
"Är du inte nervös?" frågar mina vänner. Med risk för att låta nonchalant så känner jag att jag faktiskt inte orkar. Jag har varit så nervös inför så många tentor så du kan inta ana. I början var jag nervös en hel vecka innan en tenta vilket eskalerade i illamående, magknip och diarréer kvällen innan. En natt utan en blund i ögonen senare vinglade jag in i tentasalen, fullständigt övertygad om att jag skulle misslyckas katastrofalt och att himlen skulle falla ner på mitt huvud. Fast jag överlevde varje gång och tentorna gick bra. Och efter fem års tentande hade min hjärna insett att det inte lönade sig att vara nervös. Så nej, jag är inte nervös, jag varken måste eller orkar det.
Så den där tentan kan få komma, ska bli mig ett nöje att skriva den - inte minst med tanke på att det är den sista tentan någonsin! Omtenta? Nån gång ska vara den första.
"Empati kan förgöra dig"
Jag reflekterar ofta kring min yrkesroll och mötet mellan mig och patienten. Jag vet att många patienter blir glada när de får en tid till mig i stället för "till nån av de arga gubbarna" som en liten förskrämd dam uttryckte sig om mina manliga kollegor.
Som AT-läkare ska man göra en "sit in" för varje placering man tar sig igenom. Detta är en patientkonsultation under överinsyn från ens handledare som man sedan får bedömd utifrån ett speciellt formulär.
"Du är väldigt duktig" sa min handledare efter min sit in på primärvården "men tänk på att för mycket empati kan förgöra dig". Min skepticism gick inte att ta miste på. Han förklarade att om man började känna för och tycka synd om varje patient så kunde man inte hjälpa dem och mådde till slut bara dåligt själv.
Jag tror han har en poäng i det han säger men att han blandat samman begreppen. Empati är så vitt jag vet förmåga till att förstå vad någon annan känner och använda det i mötet med denna person. Det min handledare skyr som pesten är snarare sympatin som fyller mig med känslor över någon annans olycka, hindrar mig från att göra ett bra jobb och beslöjar resten av min dag även när jobbet är slut.
Ska jag nämna att min handledare är väldigt trött på sitt jobb? Men vem vet, han kanske började som mig en gång i tiden - full med vackra ideal och goda intentioner...
Fast hellre empatisk flicka än arg gubbe!
Ska patienten alltid få veta allt?
Jag tror på öppenhet, kunskap och ärlighet. Kulturen där patienten är den siste som får veta hur illa det ligger till är förlegad, gammeldags och vidrig. Vetskap och medbestämmande måste vara självklar för våra patienter, det är faktiskt deras liv det handlar om. Allt detta har varit självklart så länge jag kan minnas.
Men så hände något som fick mig att se en ny sida av saken - en anhörig fick en cancer-diagnos, utan att veta att den var dödlig. Tappert bet hon ihop, planerade för framtiden och fortsatte med sina studier.
Jag våndades i veckor. "Hon måste få veta" ekade i huvudet. Det var min plikt att upplysa henne eftersom hon hade rätt att veta, eller? Jag var ju trots allt inte hennes doktor.
Det som fällde avgörandet var ett samtal med min syster som till min stora förvåning sa att hon absolut inte hade velat veta, på några villkor! Det var något om att hon inte hade kunnat bära den ångesten. Jag förstod och ändå inte, men beslöt mig för att hålla tyst. Min vän hade en doktor och jag litade på att denne gjorde sitt jobb och insåg vad detta jobb krävde och inte.
När det närmade sig slutet försökte jag ta upp ämnet, frågade om hon pratat med sin doktor om framtiden, prognosen. Det hade hon inte, sa hon. "Men vissa frågor ställer man inte för man vill inte heller veta svaret på dem", viskade hon genom morfinruset. Då förstod jag att jag gjort rätt den där gången när jag inte berättade - och jag som varit så nära!
Nu finns hon inte mer. Lämnade bara efter sig en tomhet jag inte kan trycka ner i tvätteriets vita säckar när jag går hem för dagen. Men hon lärde mig något som förundrar mig: folk vill inte alltid veta hela sanningen.
Numera tänker jag att folk alltid har rätt att få veta, men de har också rätt att slippa. Min uppgift som doktor blir inte att upplysa till varje pris utan först när patienten vill bli upplyst. Tyvärr kan jag inte fråga i stil med "Vill du veta sanningen eller inte?", så enkelt är det inte. Nej, jag måste ta reda på detta genom att vara lyhörd. Låta patienten ställa alla frågor - även om det innebär en lång stunds pinsam tystnad - och sedan svara på dem.
Vårt yrke är ju värre än en komplicerad kärleksrelation - vi förväntas nästan läsa tankar.
Ny överläkare
Ny överläkare på sjukhuset. Hälsade som hastigast innan jag gick på jouren så han skulle ha ett ansikte när jag ringde honom senare på kvällen. "Jaså, det är du som är Underläkaren?" sa bakjouren med ett igenkännande leende. "Dina kollegor har skvallrat, det sägs att du är bra på att få akuten att flyta!"
Allt som behövdes för att den jouren skulle bli lyckad! :)
Tänk vad man (=jag) är mottaglig för smicker.
Lyssna!
Jag hade en patient på jouren för en vecka sedan. Hon sökte på grund av två saker: trötthet och kräkningar. När jag undersökte henne kände jag att hon hade en stor tumör i buken, större än en knytnäve - inte svårt att räkna ut varför hon mådde så dåligt!
Det som spädde på tragiken var det faktum att hon faktiskt hade sökt sin distriktsläkare för precis samma sak en vecka tidigare. När man söker läkaren får man ofta uppge en orsak till att man önskar ett besök tex "mage", "fot" eller "infektion". Min patient hade valt "trötthet" och när hon berättat klart om hur slut hon kände sig och skulle till att börja berätta om sina kräkningar avbröt läkaren henne med motivationen att tiden var slut och att hon hade fått ta upp sin sak nu.
Så patienten gick hem, fortsatte att leva på välling och vatten och kom in till akuten uttorkad som ett russin en vecka senare och gav mig en rejäl tankeställare.
Jag är själv på vårdcentral för tillfället och har också brådskande patienter som får ange "mage", "fot" eller "infektion" innan de ska träffa mig. Men det betyder inte att jag inte kan ta tio sekunder extra och lyssna på sak nummer två. Ofta har denna andra sak som inte innefattas i besöksorsaken hjälpt mig att lösa patientens problem. Det värsta som hänt är att jag tvingats säga "Tyvärr har jag en annan patient nu men jag kan boka in dig på en tid nästa vecka där vi kan ta upp resten av dina besvär."
Ibland är det svårt att vara doktor. Det är svårt att veta hur allt skall utredas och hur man ställer rätt diagnos. Jag har full förståelse för att en överbelastad distriktsläkare missar att det hundrade snoriga barnet den här månaden har en sällsynt missbildning i lungorna. Eller att en 80-årig änka som klagar på trötthet visar sig ha HIV... Men att missa en enkel diagnos när svaret finns framför näsan på en om man bara tar sig tid att lyssna är inte lika ursäktligt.
Vanligt hyfs, tack!
Jag kommer väldigt bra överrens med nästan alla mina patienter. Vi får fin kontakt, förstår varandra och det känns bra att veta att de är nöjda. Win-win. Men så finns det de, som man helst hade önskat långt långt bort - dels för att man känner att man inte kan göra något för dem och dels för att de inte bara är missnöjda utan dessutom uttrycker det på högst obehagliga sätt.
Jag pratade med en av dessa patienter i fredags på telefontiden - väl utredd hos diverse specialister utan specifik diagnos som inte blir bra på några mediciner. Hon ringde för att få sin sjukskrivning förlängd och det slutade med att hon skällde ut mig efter noter i säkert tio minuter innan hon slängde på luren. Hon hade inte ett enda förslag på hur vi skulle göra i stället, jag var helt enkelt bara den mest värdelösa person som fanns på denna jord. Till vilken nytta, kan man fråga sig? Hon blir inte friskare och jag kommer att undvika henne i framtiden om det är möjligt. Inte för att jag skäms utan för att hon faktiskt gör mig ledsen.
Jag är läkare, en professionell sådan och jag förnekar inte att mitt jobb är att göra livet bättre för andra människor. Jag kan ta kritik mot mitt handlande och omvärdera mina beslut vilket inte bara är viktigt utan i vissa fall livsviktigt. Om en patient tror att jag har gjort fel har han eller hon rätt att bli påtittad av en annan läkare, att få en second opinion. Allt det kan jag ta utan att dagen är förstörd.
Men jag ska faktiskt inte behöva ta rent skit. Hur sjuka och ledsna och frustrerade folk är är har de inte rätt att behandla mig som en sandsäck man kan avreagera sig på i brist på annat. För även om min telefon-patient inte inser det, (och inte heller borde behöva tänka på det hela tiden hon är hos mig,) så har jag också känslor.
dr Trötter
Det har varit otroligt mycket jobb, främst i form av långa jourer, när alla mina kollegor varit på semester den senaste månaden. Jag minns osökt min första vecka på medicinakuten. Varje kväll, när jag äntligen tog mig hem efter flera timmars övertid, kröp jag upp i soffan och gnydde av trötthet. "Om min framtid som läkare alltid kommer att se ut så här vill jag inte vara med" pep jag ynkligt och fick långa tröstande kramar av min älskling.
Häromveckan funderade jag på att göra en demensutredning på mig själv eftersom jag började tappa ord och namn på ting och folk. Min kloka mor tog ner mig på jorden igen med ett av sina krassa konstateranden: "Du hittar inte ord eftersom du tänker på tusen andra saker samtidigt och dessutom inte vilar ut ordentligt".
Nog hade hon rätt. Så jag lade ner sovrumsprojektet tills vidare och förklarade för maken att han faktiskt får göra lite mer nytta hemma om jag ska orka fram tills nästa ledighet. Jobbet finns ofrånkomligen kvar men sömnen har ökat och likaså den mentala vilan. Det är kanske inte ett liv jag vill leva för evigt men så har det ju också ett slut.
Och snart möter jag min andra sommarledighet med kontot fullt av välförtjänta komp-timmar.
Dagens ros, för "ingenting" - eller?
Jag gick jour för några veckor sedan. Fick in en tjej med huvudvärk. Huvudvärk är intressant, om den har kommit plötsligt kan man få ta ett prov på ryggmärgsvätskan, om man har tur... ;-) Men den här patienten hade sökt för samma sak många gånger tidigare och började tangera ett sådant där hopplöst fall som inte blir bra vad man än gör. Min motivation låg inte på topp när jag kom in, presenterade mig och slog mig ner på sängkanten. Men det är inte patientens fel att denne är ett hopplöst fall. Det minsta jag kunde göra var att låta henne uppleva att någon faktiskt bryr sig.
Så jag satt där, lyssnade, undersökte och ställde frågor. Lät henne berätta allt och lite till. Allt var lika hemskt som vanligt, inget blev bättre, inga mediciner tog bort smärtan. Hennes frustration fyllde rummet. Min stress höll jag inombords när ambulansen åkte ut på ett larm med blåljus på. Prövade en ny medicin, hon blev lite bättre. Frågade hur hon själv ville gå vidare, hon hade ju redan gjort alla utredningar som fanns och träffat de specialister som var aktuella. Vad kunde hon själv göra åt sin situation och fanns det någon hon hade förtroende för som hon kunde tänka sig att ta emot hjälp ifrån? Lät henne ligga tyst och tänka en oändlig stund. Sirenerna avslöjande att ambulansen kom tillbaka med en sjuk patient. "Jag kommer när jag är klar" sa jag barskt när sköterskan stack in huvudet och undrade när jag skulle titta på nästa patient.
Jag botade henne inte. Men hon fick uppleva att någon lyssnade. Hon fick styra över vidare utredning så att den kändes vettig. Marginellt bättre, lite mer hoppfull gick tjejen däifrån mens jag sprang vidare till nästa patient.
Hade nästan glömt henne när en sköterska stack lokaltidningen under näsan på mig:
"Dagens Ros till Underläkaren på Sjukhuset. Tack för att du lyssnade, nu är huvudvärken mycket bättre! /Tjejen med huvudvärken"
Det är så man orkar engagera sig ett tag till!
Äntligen måndag
Tillbaks från semestern. De flest suckar, själv tycker jag nog att det faktiskt är ganska skönt. Det finns en tillfredsställelse i att vara produktiv som jag inte lyckas uppnå under ledigheten.
Enda nackdelen är att man förväntas vara lite väl produktiv ibland. Som jag konstaterat förut någon gång: antingen jobbar man ingenting eller så jobbar man så man håller på att gå åt. Det finns inget mitt emellan.
Semester
Avsaknaden på inlägg förklaras för närvarande av semester.
Sol, familj och vänner är fantastiskt. Att sova länge på morgonen, shoppa och styla om ett rum eller två likaså. Men det är inget jag hade velat göra uteslutande i längden - det hade varit svårt att leva utan bekräftelsen och meningsfullheten som jobbet innebär.
Vi ses!
Hopplösa fall?
Jag börjar inse att vi som läkare inte kan göra allt bra. Många är de patienter som aldrig blir nöjda. Där vi efter undersökningar och mediciner fortfarande inte får vår patient så pass välmående att han eller hon är nöjd. Det är hemskt frustrerande för oss båda.
Många hanterar detta genom att undvika dylika patienter alternativt hålla sig kort med dem - det är som en skyddsmekanism, ett självförsvar. Andra skickar patienten på långdragna utredningar för att spara tid. Ett fåtal säger rakt ut till patienten att det inte finns mer vi kan göra. Men det får inte patienten att må något bättre. De som fortsätter engagera sig brukar också tröttna efter ett tag.
Jag har ingen lösning på problemet. Än så länge tar jag mig tid, lyssnar, anstränger mig verkligen. Finkammar redan gjorda utredningar, försöker hitta nya relevanta sådana. Tänker att jag inte har all kunskap, att det finns något som både jag och alla andra kollegor kanske missar. Luskar efter styrkor hos patienten; vad kan han göra själv? Det är trots allt han som känner sin kropp bäst. Försöker få patienten att känna hopp, men inte falskt sådant. Kanske kan målet vara att detta ska bli bättre, om än inte bra.
Men jag är så otillräcklig så otillräcklig. Och ibland hör jag mig själv avbryta en patient mitt i en klagoramsa och förklara att jag tyvärr måste gå eftersom det är fler som väntar. Låter dem vänta lite längre eller låter en kandidat ta anamnesen.
Vad är lösningen, egentligen? Jag tror inte att den finns, och om den finns är den inte enkel för då hade fler använt sig av den. Så jag fortsätter väl med mitt lyssnande empatiska sätt - så länge jag nu orkar.
Nonchalans och kandidater
Jag joggar in på underläkarexpeditionen tre minuter innan jouren börjar. Grabbar tag i mina favoritkläder och byter om bakom en bokhylla. Fyller fickorna med allt som är nödvändigt inför en jour: penna, stetoskop och telefonlista med viktiga nummer. Kör bort en kandidat från en av datorerna, slänger upp fötterna på skrivbordet och häller i mig en kopp kaffe från automaten bredvid hissarna.
Pladdrar på med avgående jour om platssituation, fredagsmys och bristen på bra frisörer samtidigt som jag signerar bort blanka urinstickor från signeringslistan. När folket börjat droppa av finner jag mig inte vara ensam som väntat. I ett hörn sitter en ung tjej (säkert tre-fyra år yngre än mig själv) med strikt hästsvans, alldeles för stor rock och sprängfulla fickor. Det är fickorna som avslöjar henne som kandidat. Ingen som jobbar på riktigt orkar släpa på så mycket saker i längden. Hon har suttit där en halvtimme och medger på min direkta fråga att hon tänker gå bredvid mig ikväll. Hon ser dock skeptisk ut, jag antar att min uppenbarelse tidigare inte var den mest förtroendeingivande.
Lite skamfylld beslutar jag mig för att kompensera för min tidigare nonchalans genom att vara en riktigt bra handledare. Jag drar med henne runt på akuten, visar ambulansintaget och akutrummen. Förklarar arbetsflödet och hur jag brukar jobba. Så tutar ambulanslarmet och jag beordrar henne att följa med. Det kommer in en medvetslös dam i fyrtioårsåldern, spännande och lite läskigt. Dels för att samla mina egna tankar och dels för kandidatens skull berättar jag högt hur jag tänker. Tar rapport från ambulanspersonalen, kontrollerar mun, andning och cirkulation, konstaterar att hon verkar stabil. Går igenom MIDAS HUSK och konstaterar att en stor och en liten pupill tyder på att problemet borde vara av cerebral art. Snabbt iväg till datortomografen där vi lite nöjda konstaterar att vi hade rätt. In med narkosdoktorn för intubation inför transporten. Ett tag senare vinkar vi av ambulansen och vår patient som far vidare till stora universitetssjukhuset och neurokirurgernas livräddande ingrepp.
Resten av kvällen fortsätter i samma stuk avseende sjuka och spännande fall. Min kandidat får ta en egen patient, vi tränar på att göra en bra presentation av ett patientefall och många timmar senare tittar hon på klockan och inser att hon kunde ha gått för flera timmar sedan och ändå förtjänat sin underskrift på "Bredvidjourer-papperet". Vi skiljs åt nöjda och glada. Hon har fått känna på att vara doktor och jag har både kompenserat för min initiala nonchalans och fått erfara nöjet av att handleda och lära ut.
Ett år går fort
Så har man tagit sig igenom sitt första år som AT-läkare. Jag kan inte säga att det har gått fort, för då hade jag inte hunnit lära mig så mycket. Men det har varit bra, trots allt. Trots HSAN-anmälan, journätter, döende patienter och arga anhöriga. För jag har blivit en bättre läkare samtidigt som jag lärt mig att ta ansvar, räddat liv och nått fram till människor som befunnit sig i den värsta situationen de någonsin varit i - och än så länge är det sporre nog.
Sen undrar man såklart hur man kommer att hantera det här jobbet om tio, tjugo eller trettio år. Om jag ligger i kan jag ha fyrtio yrkesverksamma år framför mig. Undrar om man fortfarande kommer att tycka det är lika spännande och tillfredställande då. Kommer man att drivas av sporren att utvecklas, lära sig och möta sina patienters behov när man är sextio år? Finns något sätt att försäkra sig om att man kommer att ha glöden kvar.
Än så länge förlitar jag mig på en god portion ärlighet mot mig själv, en man som lovat att säga till mig när han tror jag är på väg i fel riktning och en tro på att vi faktiskt har världens bästa yrke.
Fler råd någon? Eller kan man aldrig vaccinera sig mot tristess?
Distriktets vedermödor, vecka 4
Signeringskorgen! Detta missfoster, skapat för att driva mig till vansinne.
Vid minsta lediga tid förväntas man öppna sin signeringskorg och kolla vilka prov-, remiss- och undersökningssvar som anlänt. Det som är så enkelt när man har patienten där, att beställa ett gäng prover, är betydligt svårare att avsluta. För svaren har en tendens att göra den här stackars underläkaren mer än förvirrad. Jag förväntar mig att hitta en blodbrist men får i stället ett högt blodsocker. Beställer ett ultraljud på en gallblåsa och får veta att det är cystor i en njure. Röntgar ett par lungor med övertygelsen att de gömmer en svår KOL men hittar absolut inga tecken till en sådan. Sen sitter jag där med min signeringskorg utan att kunna signera svaren eftersom jag inte har en aning om vad jag ska göra.
Och det är inte nog med att min signeringskorg precis har börjat fyllas av alla prover och undersökningar jag ordinerat under den gångna månaden, den börjar också fyllas med sådant som mina föregångare ordinerat "bara för säkerhets skull" och som jag sen bör utreda vidare trots att jag troligtvis inte kommer att hitta något.
Det är sant som det sägs: "Ta inget prov som du inte vill veta svaret på, ta inget prov utan att veta vad du gör om något är galet och ta absolut inget prov bara för säkerhets skull eller för att patienten förväntar sig att du ska ta prover."
Nåväl, avslutar härmed mitt gnällande med följande lista på prover och undersökningar jag (ibland) önskar inte fanns:
- traditionell sänka
- d-dimer
- urinsticka
- PSA
- lungröntgen
- benmärgsaspiration
Må de utrotas från jordens yta och bespara mig en massa jobb och mina patienter onödiga undersökningar. ;)
